La provisión de cobertura sanitaria en condiciones de universalidad ha sido uno de los grandes logros del Sistema Nacional de Salud (SNS) y ha resultado determinante para la favorable evolución de España en las últimas décadas. El Círculo de Empresarios considera esencial garantizar el mantenimiento de la existencia de un SNS que ha permitido el acceso de la población a una amplia cartera de servicios sanitarios en condiciones razonables. Para ello es preciso garantizar su sostenibilidad, lo que pasa por considerar ciertas claves estructurales, financieras y de impacto de las políticas sanitarias sobre el presupuesto.
En relación con las claves estructurales, España cuenta con un modelo público integrado: la financiación, compra y provisión de la asistencia sanitaria son esencialmente públicas. Los modelos de seguro público y cobertura universal no siempre responden a este esquema integrado. El SNS alcanza un grado de universalidad equiparable al de otras economías de la OCDE con modelos diferentes. El SNS es percibido como un pilar del Estado de bienestar y es valorado positivamente, pero se aprecia la necesidad de abordar cambios. El sistema es mejor valorado en atención médica que en participación de los usuarios.
El Círculo estima necesario subrayar que otros sistemas públicos y universales de la OCDE incorporan mecanismos de corresponsabilización de la demanda (usuarios) y de la oferta (profesionales y empresas), permiten elegir al usuario (en ocasiones, cobrando por ello) y recurren a fórmulas de competencia y de transferencia de riesgo al sector privado. Se trata de fórmulas perfectamente compatibles con un modelo público y universal. Adicionalmente, pese a la existencia de un SNS universal, cerca de un 20% del gasto sanitario total español es asumido directamente por los ciudadanos, al margen de seguros (públicos y privados) y de copagos.
La cobertura universal va ligada a una cartera de prestaciones. En España se observan diferencias geográficas en las prestaciones que resultan de las diversas interpretaciones de los conceptos de la cartera de servicios comunes y de la creación de carteras complementarias. No siempre han primado criterios de necesidad o utilidad en la introducción de tratamientos, ni ha habido una política de desfinanciación de los mismos con base en su coste-efectividad, sistemática y transparente.
Una vez concluida en 2002 la transferencia de competencias sanitarias a las CCAA, la coordinación se articula en torno al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS), en el que las decisiones se adoptan por consenso, resultando en una mejorable gobernanza del sistema con efectos económicos, en opinión del Círculo, poco deseables.
Los servicios del SNS son gratuitos en el punto de prestación, y se prestan en dos niveles asistenciales (primaria, y hospitalaria y especializada) insuficientemente integrados. Es un modelo orientado hacia el tratamiento de agudos, cuando hace falta un sistema orientado hacia crónicos como, de forma incipiente, ya plantean algunas CCAA.
La mayor parte de los proveedores de servicios del SNS pertenecen al sector público y el modelo de gobierno predominante es el de gestión directa o similar. También se utilizan formas de gestión indirecta en régimen de concierto. Las CCAA han ido introduciendo nuevas fórmulas de gestión sanitaria que, manteniendo la naturaleza pública del sistema, buscan mayores niveles de eficiencia, financiación o transferencia de riesgo hacia el sector privado. Pero las “nuevas formas de gestión”, aún minoritarias, no están articuladas por una política nacional de análisis y comparación de resultados e impulso de las mejores fórmulas, más allá de la habilitación del marco jurídico que permite desarrollarlas.
La sostenibilidad del SNS requiere considerar ciertas claves financieras. El SNS hace el esfuerzo financiero que corresponde a España en términos de PIB por habitante, pero entre 2000 y 2009 el gasto sanitario público real por habitante registró un crecimiento acumulado del 42%. Adicionalmente, según el FMI, en 2030 el gasto sanitario en porcentaje del PIB en España será 1,6 puntos porcentuales mayor que en 2010 (así el valor presente neto del incremento del gasto sanitario supondría más del 50% del PIB corriente). Por su parte, el gobierno español prevé un incremento entre 2010 y 2050 de 1,2 puntos, considerando el impacto de la reciente reforma contenida en el RDL 6/2012. A la luz de tales datos, el sistema sanitario constituirá en el futuro un desafío presupuestario más importante, por ejemplo, que el de las pensiones. Todo ello sin considerar las restricciones presupuestarias por las que atraviesa España en este momento. Los determinantes del crecimiento del coste sanitario vienen asociados a todos los participantes del sistema. El envejecimiento no es el único, ni el más importante determinante del gasto sanitario, por lo que la política sanitaria debe asegurar, en opinión del Círculo, que todos contribuyan a su contención: así un 44% del gasto sanitario público se destina a costes de personal y un 25,5% a productos farmacéuticos a través de recetas médicas (19%) o de su dispensación hospitalaria (6,5%). Entre 2002 y 2009 los servicios hospitalarios y especializados pasan del 53,4% al 55,9% del total del gasto. Los servicios primarios de salud representan en 2009 un 14,9% del gasto, habiendo reducido ligeramente su participación en el total. Las actividades de prevención y salud pública apenas representan un 1,5% del gasto sanitario público y su peso apenas ha variado en la última década. Esta evolución no es, en opinión del Círculo, consistente con los determinantes del gasto sanitario.
Adicionalmente, existen importantes diferencias de gasto por habitante en sanidad entre CCAA por disparidades en financiación pública, diferentes preferencias de los usuarios entre servicios públicos y privados, y distintas opciones de los gobiernos respecto a la provisión pública, concertada o privada de los servicios. Se debe también llamar la atención sobre la distinta velocidad a la que se ajusta este gasto entre CCAA. Debe vigilarse el impacto del ajuste presupuestario en la igualdad de acceso a las prestaciones sanitarias desde el punto de vista geográfico. En cuanto a las claves de impacto de las políticas sanitarias sobre la sostenibilidad del gasto del SNS, la evidencia disponible apunta a que las medidas orientadas a la introducción de competencia y de capacidad de elección de los usuarios (medidas de oferta) son las que más efecto tienen sobre la contención del gasto sanitario, por delante de los techos presupuestarios y la mejora en la gestión y coordinación públicas y las medidas de racionalización de la demanda. Pero, en particular, la evidencia indica que las reformas más efectivas combinan todos los instrumentos (presupuestarios, de coordinación y gestión, de oferta y de demanda).
El Círculo de Empresarios propone una serie de iniciativas para mejorar el sistema. En cuanto a la gestión pública, se propone mejorar el gobierno del SNS mediante la rendición de cuentas centralizada de un sistema descentralizado, la mejora de la disponibilidad pública de información sobre el SNS y la interoperatividad de sistemas de información regionales. Además, se recomienda el fomento de mecanismos de evaluación y la integración en un único organismo independiente de la red de instituciones del gobierno central y las CCAA, hoy dedicadas a la evaluación de tecnologías sanitarias.
Por el lado de la oferta, se pide mayor autonomía y rendición de cuentas para los gestores, la flexibilización de la condición estatutaria del personal sanitario y el fomento de la integración entre niveles asistenciales y centros hospitalarios. También se recalca la importancia de la introducción de competencia y de la garantía de la capacidad de elección del usuario, para que los pacientes sean tratados más como clientes que como usuarios.
Por último, por el lado de la demanda hay que racionalizar el uso del sistema a través de la corresponsabilización de los usuarios sobre los costes de la sanidad. Ello se puede lograr a través de la aplicación de sistemas de pago compartido (copago) o de la promoción de campañas de prevención. Finalmente, el Círculo estima que se debe
potenciar la generación de ingresos no asociados estrictamente a la prestación sanitaria básica.
Algunas de las anteriores consideraciones son compartidas por buena parte de analistas y expertos en el SNS. La reciente reforma sanitaria avanza, dentro de las limitaciones competenciales del gobierno y de su condicionante financiero, en algunas de ellas.
En todo caso, el Círculo estima que el problema no es sólo de diagnóstico sino de gobierno del SNS. No se trata tanto de que las competencias sean de uno u otro actor,
sino de que se puedan adoptar por parte de la mayoría de ellos decisiones que obliguen al conjunto. Para reformar, cierto, hace falta un diagnóstico. Pero para llevarlo a la práctica hace falta mejorar las reglas de gobierno. En este sentido el Círculo estima que debería reflexionarse sobre la gobernanza del sistema, no en clave de centralización competencial sino de ejecutividad de las decisiones adoptadas por una mayoría de sus integrantes.
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